レセプトの差戻と返戻の違いについて

レセプト処理において、「差戻し」と「返戻」という用語をよく耳にしますが、この2つが同じ意味かどうかについて疑問を持たれる方も多いかと思います。実際には、微妙な違いがあるので、ここでその違いを解説します。

レセプトの差戻とは？

「差戻し」とは、レセプトが審査の過程で不備や誤りが見つかり、再提出を求められることを指します。これは主に医療機関や薬局などが、患者に請求する医療費が適正であるかどうかをチェックする過程で発生します。審査機関がレセプトに対して差戻しを行うと、その内容を修正して再提出しなければなりません。

一方、「返戻」とは、レセプトが完全に却下され、支払いが行われないことを意味します。返戻される理由としては、必要な書類が不備だったり、請求内容がまったく不適切だった場合などが考えられます。返戻されたレセプトは、再提出の余地がなく、処理は一度終わったことになります。

差戻しと返戻は、どちらもレセプトに関する手続きですが、最も大きな違いは再提出の有無です。差戻しの場合、修正を加えて再提出することで、再度審査を受けることができますが、返戻の場合は再提出の機会が与えられず、そのレセプトに対しては支払いが行われません。

レセプトが「差戻し」になる場合は、再提出を行うことで処理が完了する可能性がありますが、「返戻」された場合は、内容に致命的な誤りがあると考えられ、再度処理を行うことはできません。これらの違いを理解し、適切な対応をすることが大切です。